《双廊》B0000000358 · 2017年2月22日摄于中国云南大理
五年前,外婆大病初愈,所以去云南时,我没敢造次,包了台车。
在马来西亚,在台湾,在西藏,在毛里求斯,我们都曾包过车。包车肯定会增加一些费用,但省时、省力、省心。
包车,一定要通过正规渠道,不要图省钱而包黑车;再一点就是要用当地司机,越是熟悉当地环境、路况,就越是安全顺畅;最后,既然已经包车了,不妨多留几个座。比如三四个人就用七座,六七个人就用十一座,多几个座,钱差不得很多,但无论是放置行李还是乘坐都宽敞些,不累。我们在马来西亚,一家四大一小,我用了十几座的车,非常舒服。
去毛里求斯,我订的是机票、酒店,外加接送机,当地的所有活动都自行安排。人生地不熟,加上当地的治安也不怎么让人省心,于是通过国内旅行社在当地包车,约定好用车时间和行车线路,万一有麻烦,只要找国内旅行社就可以解决。我们是隔天用车隔天在酒店休息,自在、尽兴,还不累。
不知道是不是因为我们特别幸运,好几次包车,都让我们有意外的惊喜和收获。
我们在台湾的包车司机,每天都免费为我们在车载冰箱里准备好各式各样的当地水果。问他为什么,他说台湾刚刚经历了好几场台风,水果欠收,我们自己不容易在市场上找到当季水果。他每天起得很早,去市场为我们搜罗水果,洗净,有的甚至削好,用塑料袋装了放车载冰箱里,一上车就可以请我们品尝了,蛮让人感动的。
第一次去西藏,也是包的车。尽管事先谈好一价全包,但每到饭点,我们还是邀请司机一起用餐。临分别的时候,藏族司机跟我们说:「你们的善意其实是有回报的。因为见我在,所有餐馆都按当地人收费。多我一人,你们反而更省钱。」
那次去云南也是。去香格里拉的前一天突降大雪。包车司机说接到朋友提醒,第二天很可能会被大雪堵在半道上,是不是改变一下行程,等天气合适了再去香格里拉。第二天果然大雪封道,很多车都堵在半道上。我们推迟一天上山,结果到了香格里拉,大雪初晴,非常壮美。那次真是幸运,遇上了经验丰富的纳西族女司机,不然肯定一团糟。
《东方村》A0801000004 · 2015年6月21日摄于马来西亚吉达兰卡威
兰卡威,又名凌家卫、浮罗交怡,是马来西亚吉达州辖下的一片群岛,较为知名的海岛度假胜地。
「兰卡威」一词马来语意为「强壮之鹰」,当地有一「巨鹰广场」,其背景应该就来自于「兰卡威」。在马来西亚的古典文学中,兰卡威被描述为毗湿奴的坐骑、神鸟揭路荼的休息之所。
游客在兰卡威基本集中在两个地方,一是兰卡威机场周边,二是瓜镇,也叫瓜埠,是当地的行政、商业和文化中心。
兰卡威不很大,环绕一周80公里左右。上岛度假,在当地租车是不错的选择。凭中国驾照可以在兰卡威机场很方便租到车,当地油价也相对低廉。我们在岛上三天,租的是一辆日系车,就是提车后加过一次油,好像也就一二十元当地货币。值得一提的是,那台车冷气非常强劲,一两分钟便能将车内气温从几十度降到十几度,应该是针对当地湿热气候特制的。
唯一的小麻烦是,马来西亚的行车方向跟中国大陆相反,提到车后,最好先慢速适应几公里。驾车时一定记住:礼让行人,不要鸣笛。
《美丽的哈瓦那》A3302000024 · 2017年11月5日摄于古巴哈瓦那
古巴人用很低的成本实现了最发达国家才能达到的医疗卫生指标,这是不容否认的重大成就。当然,古巴的医疗卫生体系也遇到了一些问题与挑战。
首先是医疗卫生体系运转本身可能遇到的问题。如三级医疗体系要正常运转,社区综合诊所要有足够多的合格全科医生,而专科医院或中央级医院要有足够高的医疗水平和与之匹配的医疗器械等硬件条件。家庭医生必须切实起到健康监测、疾病预防和医疗服务「守门人」的作用。这对家庭医生的水平和敬业程度都是较高的要求。实际上,家庭医生与社区居民之间的关系网络既是改善医患关系的调节剂,也是寻租行为的催化剂。在医疗资源严重匮乏的情况下,医生难免会凭借个人好恶和关系远近来做决策,或者通过地下交易来牟利。
其次,蛋糕能否再做大?是否有后劲?虽然古巴人的基本医疗卫生指标达到了最发达国家水平,但除医生等医务人力资源丰富外,古巴的医疗设备、药品并不充足,这当然与国家经济情况密切相关。古巴的医疗体系发展是建立在国家的巨大投入之上的,目前占公共预算支出的10%左右,已经是很大的比例。长此以往,国家无力投资于经济部门的建设,正在进行的改革也缺乏资金支持。古巴政府已经承诺改革中不会改变全民免费的医疗制度,人民不免质疑医疗卫生部门发展的后劲。
当然,医疗卫生事业和全民免费的医疗制度是古巴革命和建设的重要成果,当然要继续发扬光大。至于说免费医疗会造成效率低下和资源浪费等质疑,实际上古巴的医疗资源使用效率是很高的。而且市场配置资源也会造成浪费,且不说危机时期大批商品被倒入大海,平时我们不是也被「过度治疗」了吗,吃不必吃的药,做不必要的检查等。总之,医疗卫生事业的发展有其自身的发展规律,靠计划还是市场恐怕不是解决问题的关键,关键是找到一条符合本国国情的发展道路。
《又见哈瓦那》A3302000023 · 2017年11月11日摄于古巴哈瓦那
古巴作为一个中等收入国家,以很低的成本实现了最发达国家才能达到的医疗卫生指标,取得了举世瞩目的成就。
首先,古巴建成了一套成熟、完整的医疗卫生服务体系,培养了一支医德高尚和医术精湛的医务人员队伍,有效地满足了广大人民群众的医疗需求。一方面,古巴全覆盖的医疗卫生服务网络和遍及全国的家庭医生保障了全体公民「病有所医」,社区的预防、健康检查、宣传等服务也满足了居民的公共卫生需求;另一面,固定和熟悉的家庭医生有利于改善医患关系,降低了诊疗和监督的成本,有助于满足患者对医疗服务质量和态度的需求。
2012年,古巴拥有医疗卫生单位达13,112个,其中包括152所医院和11,506个家庭医生诊所,全国医务工作者达到261,535人,其中包括82,065名医生和13,419名家庭医生,平均每位医生服务的人口仅为137人。古巴人的各项医疗卫生指标都达到世界最发达国家水平。
其次,上述体系在费用控制和对有限资源的有效利用方面有很多优点:一是服务分级和双向转诊实现了最大化分工的效率。由于古巴的三级医疗服务体系具有实质上的功能、水平和层次差异,即以社区为基础的初级医疗卫生服务网络、提供专科医疗服务的二级医疗服务网络和提供疑难和重症服务的三级医疗服务网 络,因此分级节省了医疗资源,提高了效率。二是家庭医生作为三级医疗卫生网络的「守门人」,可以通过对转诊的控制来实现三级网络中资源的合理分配。三是该体系中的医疗资源形成了一个合理梯形结构,初级医疗卫生网络最为庞大,投入最多,也最受重视,服务体系通过家庭医生的社区服务实现了公共卫生疾病预防的功能,并通过及时方便的首诊防止小病发展成大病,节约了卫生资源。
再者,完善的医疗卫生体系不仅保障了人民健康,还增强了国家的抗风险能力。由于1989年开始的苏东巨变不仅使古巴失去了国际政治中的战略依 托,更给古巴经济以沉重打击,陷入空前困境。由于缺乏能源,古巴每天停电达8小时,交通中断、工厂倒闭或停业,古巴的工农业生产受到严重影响。1993年古巴的GDP相较1990年下降了35%。古巴医疗卫生投资由1989年的2.27亿美元骤降到1993年的0.56亿美元。在整个20世纪90年代,古巴能源缺乏不足以使企业开工,食品等基本生活物资缺乏不足以果腹的艰难条件下,国家没有一家医院被关闭,更没有发生重大的社会动荡。许多分析人士认为,这其中与古巴没有发生重要的疫病流行密切相关。而这主要得益于古巴完善的医疗卫生服务体系。
最后,开展「医疗外交」,为发展美国封锁条件下的对外关系和减轻国家经济困难做出了贡献。古巴与60多个国家签署了医疗合作协议,派遣了为数众多的医务人员到国外从事医疗援助,换回了本国急需的石油和外汇。古巴与委内瑞拉的医疗合作规模最大,两国共同推动的 「石油换医生计划」最引人瞩目。根据两国2004年签署的合作协议,古巴将向委内瑞拉派遣3万多名医务人员,帮助委内瑞拉建立600家诊所、600个康复治疗中心、35个高科技诊断中心 ,并 进行10万例眼科手术。为提高医疗合作的可持续性 ,古巴为委内瑞拉培养4万名医生和5000名保健工作人员。委内瑞拉则向古巴提供廉价石油和低息信贷,目前每天向古巴提供原油9万桶,约合每年援助古巴60亿美元。该协议目前仍在执行。2013年8月,巴西卫生部长巴迪亚与泛美卫生组织签订合作备忘录,聘请4000名古巴医生赴巴西偏远地区服务,月薪4000美元。这是古巴第三方合作医疗政策又一成果。
此外,良好的医疗卫生服务体系不仅提高了古巴人民的免疫力和身体素质,也成为「经济模式更新」时代良好投资环境的组成部分。当然,目前外国人尚不能享受古巴的免费医疗服务。
《街角》A3302000022 · 2017年11月5日摄于古巴哈瓦那
古巴的医疗卫生服务体系是建立在国家的政治和资金支持上的。古巴宪法规定,「保障全体公民享有医疗卫生的权利是国家的责任」。因此,全民可享受免费的医疗卫生服务。政府负责卫生基础设施建设,医院、诊所、医学院和医学研究中心等机构的建立,药品和仪器的采购,医务人员、教师和研究人员的工资。国家以政府预算作为基本融资渠道,保证了资金来源。
这样的融资优势有二:一是全民免费医疗保障使得人们不会因贫穷而看不起病,保证了卫生资源的平等分配,也有利于国民整体健康水平的保障与提高。二是医疗费用由国家承担,医务人员工资由国家支付,这样的收入机制弱化了医务人员追逐利润的动机,一定程度上抑制了医疗费用的无序上涨。此外,为突出卫生工作的重要性,古巴各省市的卫生厅局长均由所在地的副省市长兼任,使医疗部门能够充分调动社会资源来配合医疗体制改革的推行。
在管理方面,从1961年起,全国的卫生资源与卫生机构收归国有并由公共卫生部统一管理,古巴建立了一大批公立医院,所有的医疗卫生人员都成为了政府雇员,不允许开设私人诊所营业。公共卫生部是整个体系的中央管理部门,负责规则的拟定、机构的设置和人员的分配等。国家将医疗卫生服务机构也划分为相应的国家、省、市三级,地方医疗卫生工作则由地方行政部门来管理,这成为三级卫生服务网依托的行政管理基础。
在监督方面,古巴的人民政权代表大会具有监督权和决策权,是选举产生的国家权力机构,分为中央与地方各级代表大会。医院和综合诊所直接对市级人大负责。省级人大由各个市级人大选举代表产生,并制定省级医院和教育培训中心的政策。在中央层面,公共卫生部和国家级医疗机构受全国人大的领导和监督。人大有权制定和修改卫生计划,或对本级医疗卫生机构实行人事调整。为保证监督执行体系的反应灵敏与责任到位,群众组织和卫生委员会协助完成医疗服务工作的监督与决 策。影响较大的群众组织有人民健康委员会、革命保护委员会、工会、古巴妇女联盟等。人民健康委员会具体负责协助实施预防免疫、传染病控制、母婴照 料、职业卫生监督等工作,并对医疗服务机构的管理与医务人员的优先任务和不足之处提出意见和建议,而上述其他群众组织则是通过选举代表到地方人民健康委员会,参与医疗卫生工作的监督和管理。
《阳光、沙滩、海浪》F0300000353 · 2017年11月4日摄于古巴马坦萨斯巴拉德罗
增加医学院所,扩大招生规模是确保医疗服务人员供应的重要措施。但如何平衡地分配医疗人员则更加重要。
早在1960年,古巴政府就颁布法令,规定医学院校的毕业生必须到农村从医1年至2年,使他们获得锻炼。同时,又要求公共卫生部门保证所有的医生都走向专业化,并为护士和技术人员制定进修制度,以便系统地提高其专业水平。
古巴政府通过对入学标准、学科设置、课程设计、毕业分配等事务的安排,还掌握和控制了医务人员的结构与分布。其医学教育计划以公共卫生和初级卫生保健为重点,并根据需求调节各科的招生,给报考不积极的专业方向更优惠的政策以吸引学生。在改革之初,毕业生的工作是根据国家需求强制分配的,这保证了地域之间的资源均衡。考虑到强制分配和固定工作对医务人员并不公平,到20世纪70年代调整和改革了这一政策,变成了偏远地区轮换服务制。即作为对免费高等教育的交换,每个医学院学生毕业之后要服从国家安排到缺医少药的偏远农村地区服务两年。
在就业分配方面,医科学生免费入学但毕业后要到偏远地区服务两年,这是古巴医疗卫生人员均衡配置体系的最重要特色。这一配套政策有着扩大医务人员队伍和调节区域卫生资源平衡的双重功效,既促进了医疗体系的地区公平,也由于供需匹配而提高了制度的效率。